事前参加申込（第43回）

イベント選択必須

受付期間終了 定員: 800名 / 受付期間: 2013-07-03〜2013-09-14

第43回複素環化学討論会の参加登録のページです。
(注意事項）
1. 上のチェックボックスは必ずチェックをして下さい。
2. WEB登録が完了しましたら確認メールが自動送信されます。翌日になっても確認メールが届かない場合は事務局までご連絡ください。
3. メールアドレスに携帯電話のアドレスは利用できません。
4. 登録内容の変更・取消は、9月10日までは自由にＷＥＢシステム上で可能です。それ以降は事務局に直接ご連絡ください。
5. 本登録内容は複素環化学討論会以外では使用いたしません。

<<会場でのお弁当販売は予約が必要です。以下のリンクのサンプル写真をご参照の上お申し込みください。>>
http://www1.gifu-u.ac.jp/~hetero43/bentosample.html

名前必須

姓 名

フリガナ必須

全角カナで入力してください。

姓 名

メールアドレス必須

所属機関・部局名 必須

(例) 岐阜大学工学部

専攻・学科／研究室名

(例) 複素環化学分野

身分（学年）

(例) M1／博士研究員／研究員／主席研究員／准教授　など

連絡先住所（所属機関） 必須

郵便番号にはハイフン(-)を用いないでください。郵便番号を入力すると自動で登録住所が表示されます。

〒

所属機関ＴＥＬ 必須

(例) 058-293-2616 (内線xxxx)

参加区分 必須

要旨集送付希望 必須

懇親会参加 必須

お弁当　17日（木） 必須

ページトップのリンクからサンプル写真をご覧の上お申し込みください。

お弁当　18日（金） 必須

ページトップのリンクからサンプル写真をご覧の上お申し込みください。

お弁当　19日（土） 必須

ページトップのリンクからサンプル写真をご覧の上お申し込みください。

振込み日

参加費、懇親会費を振込日（予定日）をご記入ください。

年 月 日

振込み先は複素環化学討論会ホームページをご覧ください。

特記事項